AUTOCERTIFICAZIONE dello STATO di FAMIGLIA
(Art. 46 - lettera f) D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)
Il/la sottoscritto/a _____________________________________________________________
nato/a in _________________________________________ il _______________________________
residente in _______________ Via __________________________ n. _____ tel. ________________
consapevole che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci è punito ai sensi del codice penale e delle
leggi speciali in materia, ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 46 D.P.R. n. 445/2000
D I C H I A R A
che la propria famiglia residente in __________________________________ (_______)
(comune) (provincia)
via/piazza ____________________________________________________ è così composta:
(indirizzo e numero civico)
1) il/la dichiarante
2) ______________________________________________________________________________
 (cognome) (nome) (nato/a in) (il) (rapp. parentela con il dich.)
3) _____________________________________________________________________________
 (cognome) (nome) (nato/a in) (il) (rapp. parentela con il dich.)
4) ______________________________________________________________________________
 (cognome) (nome) (nato/a in) (il) (rapp. parentela con il dich.)
5) ______________________________________________________________________________
 (cognome) (nome) (nato/a in) (il) (rapp. parentela con il dich.)
6) ______________________________________________________________________________
 (cognome) (nome) (nato/a in) (il) (rapp. parentela con il dich.)
7) ______________________________________________________________________________
 (cognome) (nome) (nato/a in) (il) (rapp. parentela con il dich.)
8) ______________________________________________________________________________
 (cognome) (nome) (nato/a in) (il) (rapp. parentela con il dich.)
Esente da imposta di bollo ai sensi dell'art. 37 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445.
data ________________________
                                               ______________________________________(1)
                                                                                                                                   Firma del/la dichiarante (per esteso e leggibile)
(1) La firma non va autenticata, nè deve necessariamente avvenire alla presenza dell'impiegato dell'Ente che ha richiesto il certificato.
Art. 74 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445. Costituisce violazione dei doveri d'ufficio la mancata accettazione delle dichiarazioni sostitutive di certificazione (autocertificazione) rese a norma delle disposizioni di cui all'art. 46 D.P.R. 28-12-2000, n. 445.