Al Giudice Tutelare del Tribunale
di ALESSANDRIA
Il/la sottoscritto/a ___________________________________________________________
                              (cognome)          (nome)
nato/a a ______________________________________________ (______) il __________
 (comune di nascita;   se nato/a all’estero, specificare lo stato)   (prov.)
residente a ____________________ (_____) in _____________________________ n. ___
            (comune di residenza) (prov.)       (indirizzo)
in qualità di _________________________________________________ (coniuge o, in sua
assenza, figlio o, in mancanza di questi, altro parente in linea retta o collaterale fino al terzo
grado) del / della Sig. / Sig.ra_____________________________________________
nato / a _______________________ il _____________, residente a ___________________
indirizzo __________________________________________________________________
PREMESSO
- che la persona in oggetto sig./sig.ra ____________________________________________ si
trova di fatto nell’incapacità di agire per il seguente motivo:
a conferma del quale si produce l’allegata certificazione medica;
PREMESSO
altresì che vi sono da compiere le seguenti urgenti operazioni a tutela dell’incapace di cui sopra:
1. __________________________________________________________________
2. __________________________________________________________________
3. __________________________________________________________________
4. __________________________________________________________________
5. __________________________________________________________________
CHIEDE
che, ai sensi dell’art. 361 cod. civ., venga autorizzato il /la sig. __________________
a compiere le operazioni di cui sopra, con efficacia immediata.
________________, li ________
                                                         In fede
                                                  __________________________