AL  T R I B U N A L E  DI  ALESSANDRIA
Reclamo avverso i decreti del Giudice tutelare
Il/la sottoscritt__ ________________________________ nat__ a ___________________________
il __________ e residente in _____________________ via ___________________________ n.___
in qualità di genitore esercente la potestà sul minore ______________________________________
nato a _______________________________ il _____________
PREMESSO
- che in data _____________ lo scrivente, ai sensi dell'art. 320 c.c., ha chiesto al Giudice Tutelare
di ____________________________ l'autorizzazione a __________________________________;
- che il Giudice Tutelare con decreto in data _____________, notificato il _____________ , ha
respinto tale istanza in quanto ____________________________________________________ ;
che invece____________________________________________________________________ ;
Tanto premesso, ai sensi degli artt. 45 att. c.c. e 739 c.p.c.
PROPONE RECLAMO
avverso il decreto del Giudice tutelare sopra indicato e
CHIEDE
che l'on. Tribunale voglia autorizzare a ________________________________________________
________________________________________________________________________________
_________________, _______________ 
(Luogo)               (Data)

                                       ___________________________ 
                                                (firma)