Dichiarazione sostitutiva di certificazione di morte

Ai sensi dell’art. 46 del Testo Unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di
documentazione amministrativa, approvato con D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445.

Il sottoscritto ________________________________________________________________
Nato a _____________________________ ( ______________) il _______________________
Residente in ________________________________________________ (               )
Via _______________________________________________________ n________________

Codice Fiscale 

Consapevole della responsabilità penale nella quale può incorrere, secondo quanto
prescritto dall’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, in caso di dichiarazioni
mendaci,
DICHIARA CHE

Il_l__Sig./Sig.ra__________________________________________________________________
(cognome) (nome)
Nato/a a ________________________________ (       ) il ___________________________
In vita residente in ____________________________________________ (      )
Via _______________________________________________________ n_______
Codice Fiscale
Unito/a al dichiarante dal seguente rapporto di parentela _______________________
E’ deceduto in _____________________________ (_____) il ___________________
Luogo e data _____________________________
                                           _______________________________
                                                      Firma